2025年X市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)
2025年是“十四五”規(guī)劃收官和“十五五”規(guī)劃謀劃布局之年，是進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的關(guān)鍵之年，做好全年工作意義重大。全市醫(yī)療保障系統(tǒng)要以習(xí)近平新時(shí)代中。
2025年X市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)
2025年是“十四五”規(guī)劃收官和“十五五”規(guī)劃謀劃布局之年，是進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的關(guān)鍵之年，做好全年工作意義重大。全市醫(yī)療保障系統(tǒng)要以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十屆二中、三中全會(huì)精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神和習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于X工作論述的重要要求，按照全國(guó)、全區(qū)醫(yī)療保障工作會(huì)議和市委、市人民政府工作部署，錨定醫(yī)療保障“奮力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”的根本目標(biāo)，借鑒X醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)定不移深化醫(yī)保改革，切實(shí)增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，堅(jiān)持實(shí)干為要、創(chuàng)新為魂，用業(yè)績(jī)說(shuō)話、讓人民評(píng)價(jià)，奮力推動(dòng)X市醫(yī)療保障事業(yè)邁上新臺(tái)階。
一、夯實(shí)醫(yī)?；A(chǔ)，織密民生保障網(wǎng)
1．持續(xù)鞏固基本醫(yī)保參保覆蓋面。貫徹國(guó)家和自治區(qū)關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的相關(guān)文件要求，抓好參保激勵(lì)約束機(jī)制的落地落實(shí)。推進(jìn)“一人一檔”參保繳費(fèi)數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)用落地，全面摸清參保底數(shù)，指導(dǎo)基層精準(zhǔn)動(dòng)員參保。重點(diǎn)聚焦兒童（新生兒）、大學(xué)生、靈活就業(yè)人員、特殊困難群眾等重點(diǎn)人群，確保應(yīng)保盡保?！藏?zé)任單位（科室）：市醫(yī)保中心、市局醫(yī)療待遇保障科，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕
2．健全完善“1＋3＋N”醫(yī)療保障體系。配合推進(jìn)基本醫(yī)保自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌工作。抓好《X城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》政策落地實(shí)施。配合持續(xù)完善大病保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)對(duì)全市大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行研判分析，推動(dòng)大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。修訂我市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助暫行辦法，年底前出臺(tái)我市長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)實(shí)施方案等配套文件，適時(shí)進(jìn)一步擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，不斷提升醫(yī)療保障待遇水平。持續(xù)落實(shí)醫(yī)保傾斜政策，完善防止因病返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)幫扶機(jī)制，守住不發(fā)生因病規(guī)模性返貧制度底線。持續(xù)做好醫(yī)療救助對(duì)象信息共享和困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理?！藏?zé)任單位（科室）：市局醫(yī)療待遇保障科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕
3．凝聚社會(huì)力量共建醫(yī)療保障體系。積極引導(dǎo)和支持慈善等社會(huì)力量參與醫(yī)療救助，通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)慈善平臺(tái)暢通慈善信息需求共享，聯(lián)合醫(yī)療互助、工會(huì)職工互助等力量，形成醫(yī)療保障合力。在確保數(shù)據(jù)安全和保護(hù)隱私的前提下，加強(qiáng)與商保信息共享，助力“惠民?！钡犬a(chǎn)品優(yōu)化升級(jí)，促進(jìn)商保與基本醫(yī)保的差異化、互補(bǔ)性發(fā)展?！藏?zé)任單位（科室）：市醫(yī)保中心、市局醫(yī)療待遇保障科，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕
4．優(yōu)化“一老一小”群體服務(wù)保障體系。落實(shí)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄兒童用藥傾斜政策，按規(guī)定將目錄內(nèi)優(yōu)質(zhì)價(jià)宜的兒童用藥納入醫(yī)保支付范圍。落實(shí)新生兒護(hù)理、分娩鎮(zhèn)痛等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，提升兒科及產(chǎn)科服務(wù)能力。落實(shí)“安寧療護(hù)”“免陪照護(hù)”等適應(yīng)老齡化社會(huì)需求的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策，規(guī)范整合康復(fù)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，提升老年患者看病就醫(yī)的舒適性?！藏?zé)任單位（科室）：市局醫(yī)藥服務(wù)管理科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕
5．完善醫(yī)保信息平臺(tái)功能及應(yīng)用。根據(jù)自治區(qū)工作部署，統(tǒng)籌我市“一人一檔”“一醫(yī)一檔”“一藥一碼”工作開(kāi)展，配合自治區(qū)探索開(kāi)展“一單一清分”“一票一核驗(yàn)”，持續(xù)積極推進(jìn)授權(quán)查詢、“一站式”結(jié)算、檢查核驗(yàn)等賦能工作。〔責(zé)任單位（科室）：市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕
二、深化醫(yī)保改革，提升賦能質(zhì)效
6．深化醫(yī)保支付方式改革。全面實(shí)施XDRG2.0版分組方案，用好特例單議、預(yù)付金、協(xié)商談判、意見(jiàn)收集反饋、數(shù)據(jù)工作組、基金預(yù)算管理等工作機(jī)制。組織實(shí)施《X市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（2025版）》，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)政策，支持危急重癥病例、重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)專(zhuān)科發(fā)展。優(yōu)化特例單議評(píng)審機(jī)制，至少按季度開(kāi)展特例單議評(píng)審，每半年公開(kāi)一次評(píng)審情況。積極推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病組付費(fèi)管理。落實(shí)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)政策，進(jìn)一步推進(jìn)康復(fù)治療按床日付費(fèi)工作，完善精神病長(zhǎng)期住院病例按床日點(diǎn)數(shù)付費(fèi)考核機(jī)制?！藏?zé)任單位（科室）：市局醫(yī)藥服務(wù)管理科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕
7．促進(jìn)“醫(yī)醫(yī)”共享共治。構(gòu)建醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)話機(jī)制，形成雙向互動(dòng)。2025年3月底前建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，至少按季度向全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公開(kāi)醫(yī)保有關(guān)數(shù)據(jù)，穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期，促進(jìn)共享共治。持續(xù)落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付制度，向符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金，并定期公開(kāi)預(yù)付金金額?！藏?zé)任單位（科室）：醫(yī)藥服務(wù)管理科、（醫(yī)保中心：根據(jù)局簽署意見(jiàn)調(diào)整）市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕
8．全面推進(jìn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。規(guī)范全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止時(shí)間和醫(yī)保經(jīng)辦審核完成時(shí)間，最大限度壓縮月結(jié)算周期，實(shí)現(xiàn)從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日到醫(yī)?；饟芨恫怀^(guò)20個(gè)工作日，2025年5月底前和12月底前實(shí)施即時(shí)結(jié)算的縣（市、區(qū)）占比分別達(dá)到50％和100％。鼓勵(lì)探索采取日撥付、月結(jié)算、年清算等支付結(jié)算方式，提高結(jié)算效率。推進(jìn)藥品耗材交易線上結(jié)算。推動(dòng)商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算，今年力爭(zhēng)基本實(shí)現(xiàn)“惠民?！迸c基本醫(yī)保同步結(jié)算?！藏?zé)任單位（科室）：市醫(yī)保中心、市局醫(yī)藥服務(wù)管理科，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕
9．落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。抓好2024年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄落地惠民，穩(wěn)步提升基本醫(yī)保用藥保障水平。按照國(guó)家和自治區(qū)部署將國(guó)家丙類(lèi)藥品目錄納入普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康險(xiǎn)，建立滿足群眾多元需求的藥品目錄體系。落實(shí)醫(yī)保藥品“雙通道”政策和外配處方管理，2025年3月底前100％通過(guò)電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)發(fā)展?！藏?zé)任單位（科室）：市局醫(yī)藥服務(wù)管理科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕
10．推進(jìn)藥品耗材集采提質(zhì)擴(kuò)面。常態(tài)化推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，按照自治區(qū)的部署，到2025年底我市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種分別達(dá)到900種和90類(lèi)以上。鞏固藥品和高值醫(yī)用耗材網(wǎng)采成效，至“十四五”末網(wǎng)采率分別穩(wěn)定在90％、80％以上。落實(shí)自治區(qū)集采藥品進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店政策，推動(dòng)集采藥品“三進(jìn)”工作落地見(jiàn)效?！藏?zé)任單位（科室）：市局醫(yī)藥服務(wù)管理科、市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局〕
