XX市醫(yī)療保障系統(tǒng)機(jī)構(gòu)職能體系建設(shè)運(yùn)行工作情況調(diào)研報(bào)告為了推動(dòng)我市醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療保障管理的集成效應(yīng)和整體功能得到完善和優(yōu)化，市人大常委會(huì)組成調(diào)研組，于XX年7月中旬，深入三縣兩區(qū)實(shí)。
XX市醫(yī)療保障系統(tǒng)機(jī)構(gòu)職能體系建設(shè)運(yùn)行工作情況調(diào)研報(bào)告
為了推動(dòng)我市醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療保障管理的集成效應(yīng)和整體功能得到完善和優(yōu)化，市人大常委會(huì)組成調(diào)研組，于XX年7月中旬，深入三縣兩區(qū)實(shí)地查看了醫(yī)保經(jīng)辦大廳、街道社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)村委以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聽(tīng)取了縣(區(qū))政府關(guān)于本轄區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)機(jī)構(gòu)職能體系建設(shè)運(yùn)行情況的匯報(bào)，與衛(wèi)生局、財(cái)政局、人社局、編辦等單位相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了座談，形成了XX市醫(yī)療保障系統(tǒng)機(jī)構(gòu)職能體系建設(shè)運(yùn)行專題調(diào)研報(bào)告?，F(xiàn)將調(diào)研情況報(bào)告如下:
一、我市醫(yī)療保障系統(tǒng)機(jī)構(gòu)職能體系建設(shè)運(yùn)行基本情況
2019年機(jī)構(gòu)改革時(shí)，XX市委、市政府按照國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案要求，將人力資源和社會(huì)保障局(以下簡(jiǎn)稱人社局)的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)計(jì)委)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，發(fā)展和改革委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱發(fā)改委)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政局的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建了全新的政府職能部門(mén)一XX市醫(yī)療保障局。醫(yī)療保障局是市唯一全新組建的機(jī)構(gòu)，也是新一輪機(jī)構(gòu)改革從國(guó)家到省、市、縣(區(qū))對(duì)應(yīng)機(jī)構(gòu)名稱設(shè)置的兩個(gè)機(jī)構(gòu)之一。新組建的醫(yī)療保障局除了要履行原人社局、衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、民政局等4部門(mén)的三個(gè)險(xiǎn)種的保障服務(wù)、醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及醫(yī)療救助等職責(zé)外，還新增加了藥品和耗材集中招標(biāo)采購(gòu)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦與服務(wù)監(jiān)管兩項(xiàng)職責(zé)。醫(yī)療保障部門(mén)服務(wù)的主要對(duì)象是全體人民群眾和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店，是服務(wù)人群最廣，與群眾利益關(guān)系最直接的民生保障部門(mén)。
(一)服從改革大局，醫(yī)保機(jī)構(gòu)職能體系搭建基本完成。XX年，XX市市縣兩級(jí)醫(yī)療保障局先后掛牌成立，共核定行政編制X名(包括XX區(qū)醫(yī)保局、XX區(qū)醫(yī)保局派出機(jī)構(gòu)編制)，實(shí)有在編人員X人，聘用人員X人，合計(jì)實(shí)有人員X人;市縣級(jí)直屬二層機(jī)構(gòu)醫(yī)保中心和XX區(qū)、XX區(qū)醫(yī)保中心在XX年4月前也先后從市縣區(qū)社保局轉(zhuǎn)隸至醫(yī)保局獨(dú)立運(yùn)行。目前，全市醫(yī)保中心核定編制X名，實(shí)有在編人員X人，聘用人員義人，合計(jì)實(shí)有人員X人。人員構(gòu)成情況具體如下圖所示:
市縣(區(qū))醫(yī)保部門(mén)自成立一年多以來(lái)，積極承接職責(zé)劃轉(zhuǎn)，加強(qiáng)統(tǒng)籌調(diào)度，做好工作銜接，主動(dòng)推進(jìn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)改革工作。第一時(shí)間做好機(jī)關(guān)組織架構(gòu)建立和人員工作安排，及時(shí)建立了黨建工作、廉政建設(shè)、公文處理、會(huì)議管理、效能建設(shè)、政務(wù)公開(kāi)、安全保密、干部人事、行政后勤等制度，形成規(guī)范、高效的運(yùn)行機(jī)制，快速實(shí)現(xiàn)從“物理集中”向職能整合、人員融合的轉(zhuǎn)變。
(二)銳意進(jìn)取，克難攻堅(jiān)，確保機(jī)構(gòu)改革期間醫(yī)療保障各項(xiàng)工作有序有效開(kāi)展
市縣(區(qū))醫(yī)保部門(mén)成立一年多以來(lái)，克服人少事多等諸多困難,團(tuán)結(jié)拼搏,發(fā)揚(yáng)“白+黑”和“5+2”的敬業(yè)奉獻(xiàn)精神，實(shí)現(xiàn)了改革期間干部思想不亂、工作不斷、干勁不減，工作成效明顯的目標(biāo)。
1.醫(yī)保扶貧精準(zhǔn)有效。一是通過(guò)加強(qiáng)信息比對(duì)，確保全市建檔立卡貧困人口100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二是落實(shí)多重保障,推行貧困人員住院和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+基本醫(yī)保二次報(bào)銷+醫(yī)療救助+政府兜底”一站式“一單制”，貧困人口住院、門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到90%、80%。三是創(chuàng)新推行政策宣傳回執(zhí)制度，確保健康扶貧政策宣傳全覆蓋。四是實(shí)行門(mén)慢辦卡“先享受待遇后備案”制度，下放高血壓、糖尿病、癲癇、嚴(yán)重精神障礙4種門(mén)診特殊慢性病認(rèn)定權(quán)限放寬到有資質(zhì)的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保全市建檔立卡貧困戶門(mén)慢卡“愿辦盡辦”。XX年1-6月，全市建檔立卡貧困人口X萬(wàn)人，應(yīng)參保人數(shù)X萬(wàn)人，參保率為100%;全市建檔立卡貧困人口住院已救治X人次，住院總費(fèi)用X萬(wàn)元，已報(bào)銷費(fèi)用X萬(wàn)元，報(bào)銷比例X%;建檔立卡貧困人口門(mén)診慢性病門(mén)診已救治X次，建檔立卡貧困人口門(mén)診慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用X萬(wàn)元，已報(bào)銷X萬(wàn)元，報(bào)銷比例X%。
2.打擊欺詐騙保成效明顯。2019年以來(lái)，根據(jù)國(guó)冢和自治區(qū)的要求，通過(guò)周密部署、強(qiáng)化宣傳、加強(qiáng)檢查和執(zhí)法力度，扎實(shí)開(kāi)展了打擊欺詐騙保、整治醫(yī)療亂象“百日攻堅(jiān)”專項(xiàng)行動(dòng)。全市共處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)X家，其中終止服務(wù)協(xié)議X家、暫停定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議X家、限期整改X家、拒付違規(guī)金額X家，拒付金額X萬(wàn)元，清退X萬(wàn)元。
3.改革創(chuàng)新有新舉措。一是推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革工作。采取分類型、分層級(jí)進(jìn)行全方位DRG疾病首頁(yè)、編碼等相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)以及數(shù)據(jù)清洗整理工作，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)匹配度達(dá)到X%。二是推進(jìn)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度改革。組織發(fā)動(dòng)全市X家醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)加入藥品集中采購(gòu)，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的X%,第一批集團(tuán)采購(gòu)的藥品平均降幅為X%。三是將X種抗癌藥品納入醫(yī)保支付范圍，切實(shí)減輕群眾特殊藥品藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
4.醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提速提效。一是取消了可通過(guò)合法渠道共享的證明材料即可通過(guò)與其他部門(mén)數(shù)據(jù)共享獲取的信息一律取消證明材料，精簡(jiǎn)證明材料30%以上。二是優(yōu)化辦事流程，簡(jiǎn)化辦事程序，推行“前臺(tái)綜合受理、后臺(tái)分類審批、統(tǒng)一窗口出件”的綜合柜員辦理方式，真正做到所有事項(xiàng)“一個(gè)窗口通辦、一站全程服務(wù)、一次徹底辦結(jié)”。三是開(kāi)通了醫(yī)院端轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案辦理權(quán)限，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由醫(yī)保端辦理改為醫(yī)院端辦理，取消長(zhǎng)期駐外異地就醫(yī)只能選取兩家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的限制，參保人員可根據(jù)自身實(shí)際選擇醫(yī)院就醫(yī)，更加方便了患者。同時(shí)完善了異地就醫(yī)直接結(jié)算管理制度，簡(jiǎn)化備案手續(xù)、統(tǒng)一結(jié)算流程，讓廣大外出人員充分享受到了醫(yī)保政策紅利。據(jù)統(tǒng)計(jì)，X年全市異地就醫(yī)住院結(jié)算X人次，醫(yī)?；饒?bào)銷X萬(wàn)元。四是就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用“直接結(jié)算”，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋，推廣門(mén)診特殊慢性病區(qū)內(nèi)直接結(jié)算，高血壓、糖尿病、冠心病等X個(gè)病種可以在我市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)X家指定門(mén)診特殊慢性病藥店購(gòu)藥。
5.為民“健康護(hù)航”，為企“減負(fù)解困”。今年新冠肺炎疫情發(fā)生后，圍繞“兩個(gè)確保”目標(biāo)要求，全力以赴做實(shí)做細(xì)做好新冠肺炎救治的醫(yī)療費(fèi)用保障，截止XX年6月，XX新冠肺炎確診和疑似病例共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用X人次，其中醫(yī)保支付X萬(wàn)元，真正做到讓患者救治實(shí)現(xiàn)“零自負(fù)”，醫(yī)院無(wú)需墊付救治資金。為支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，迅速落實(shí)階段性減征和緩繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政策。截至XX年6月，全市落實(shí)企業(yè)減征政策X家，為企業(yè)減負(fù)X萬(wàn)元。落實(shí)企業(yè)緩繳政策X家，其中:中小企業(yè)X家，困難企業(yè)X家。同時(shí)為全力做好疫情防控企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)的醫(yī)療保障工作，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全力配合疫情防控指揮部工作，部署全市各級(jí)醫(yī)保部門(mén)在疫情防控期間經(jīng)辦服務(wù)更便捷。全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為最大限度減少人員流動(dòng)和人員聚集，防止交叉感染風(fēng)險(xiǎn)推出的經(jīng)辦業(yè)務(wù)“不見(jiàn)面”辦理暖心服務(wù)，推出報(bào)銷業(yè)務(wù)“郵寄辦”、資格申請(qǐng)“定點(diǎn)辦”、異地備案“網(wǎng)上辦”和咨詢業(yè)務(wù)“電話辦”等“四辦”便民服務(wù),以滿足疫情防控期間參保單位和群眾辦事需求。復(fù)工復(fù)產(chǎn)以來(lái)累計(jì)接聽(tīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢電話X余人次，QQ辦理X筆，郵箱辦理X筆，郵寄辦理X筆，網(wǎng)上辦理X筆。
6.醫(yī)保工作亮點(diǎn)紛呈。市醫(yī)保局組建一年多以來(lái)，以提升醫(yī)療保障能力為核心，奮力開(kāi)拓進(jìn)取，創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)，實(shí)現(xiàn)全區(qū)“四個(gè)率先”。一是率先在全區(qū)探索實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，創(chuàng)新建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架體系;創(chuàng)新經(jīng)辦管理，建立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一體化;打造長(zhǎng)期護(hù)理應(yīng)用信息化，構(gòu)建了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦信息管理應(yīng)用系統(tǒng)。截至XX年6月，XX市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)為X萬(wàn)人，享受待遇X人次，累計(jì)發(fā)放待遇X萬(wàn)元。其中，居家護(hù)理X人，機(jī)構(gòu)護(hù)理X人。二是率先在全區(qū)推行村衛(wèi)生室“村醫(yī)通”直接結(jié)算工程，為全市X個(gè)一體行政村配備和安裝“村醫(yī)通”設(shè)備，是全區(qū)率先實(shí)施村衛(wèi)生室“村醫(yī)通”就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋面最廣的地級(jí)市，讓城鄉(xiāng)居民在家門(mén)口就能享受醫(yī)?；菝裾呒t利，提升了群眾的獲得感、幸福感。截至XX年6月，使用“村醫(yī)通”就診人數(shù)X人次，涉及統(tǒng)籌支付資金X元。三是率先在全區(qū)完成經(jīng)辦人員轉(zhuǎn)隸成立市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦中心并獨(dú)立運(yùn)行。加強(qiáng)與人社、民政等部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，建立工作定期協(xié)商溝通機(jī)制。XX年9月，率先在全區(qū)完成醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)(從人社部門(mén))剝離工作，成立市級(jí)醫(yī)保中心。一年來(lái)，全力做好經(jīng)辦服務(wù)工作，醫(yī)保經(jīng)辦零投訴。四是率先在全區(qū)實(shí)行購(gòu)買服務(wù)開(kāi)展打擊欺詐騙保檢查新模式。針對(duì)醫(yī)保局部門(mén)人員編制緊缺和專業(yè)人才匱乏的實(shí)際問(wèn)題，克服經(jīng)費(fèi)短缺的困難，拓寬購(gòu)買服務(wù)經(jīng)費(fèi)籌措渠道，共籌措X萬(wàn)元資金，借助專業(yè)機(jī)構(gòu)專業(yè)人才、信息化技術(shù)及檢查經(jīng)驗(yàn)等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)形式，購(gòu)買泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)公司廣西公司負(fù)責(zé)我市打擊欺詐騙保檢查服務(wù)。經(jīng)X天對(duì)X家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查，發(fā)現(xiàn)存在套換項(xiàng)目收費(fèi)、不合理收費(fèi)、虛假收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收入和掛床住院等違規(guī)問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查已清退醫(yī)保基金X多萬(wàn)元。
二、存在的主要問(wèn)題
(一)現(xiàn)有人力與事權(quán)不相匹配
1.新一輪機(jī)構(gòu)改革后，醫(yī)療保障部門(mén)承擔(dān)的責(zé)任更大、任務(wù)更重，事權(quán)重大，涉及民生大局
(1)醫(yī)療保障是全生命周期全時(shí)段的健康保障，而醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)人數(shù)多、覆蓋面廣、工作量大、事務(wù)繁雜。2019年，全市醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)共經(jīng)辦X萬(wàn)人醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)，審批發(fā)放職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)超過(guò)X萬(wàn)人次的普通門(mén)診急診就診、X萬(wàn)人次門(mén)診慢性病就診、X萬(wàn)人次住院的醫(yī)療費(fèi)用X萬(wàn)元，審批發(fā)放城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)超過(guò)X萬(wàn)人次的普通門(mén)診急診就診、X萬(wàn)人次門(mén)診慢性病就診、X萬(wàn)人次住院的醫(yī)療費(fèi)用X萬(wàn)元，涉及全市X萬(wàn)人次和X家共X萬(wàn)元的異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)費(fèi)用結(jié)算，以及負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算、稽查、門(mén)診特殊慢性病管理等多項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)量比其它險(xiǎn)種多50%以上。
(2)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)新增多項(xiàng)工作職能。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能簡(jiǎn)單的理解為是原人社部門(mén)下屬的社保局劃分職能出來(lái)的部門(mén)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除了社保轉(zhuǎn)劃的醫(yī)療保險(xiǎn)(含其醫(yī)療附加險(xiǎn))和生育保險(xiǎn)職能外，還新增了三項(xiàng)新職能。一是新增醫(yī)療救助的工作職能。X年我市醫(yī)療救助人次約X萬(wàn)人次，醫(yī)療救助資金支出X多萬(wàn)元，資金量相當(dāng)于原生育保險(xiǎn)單獨(dú)征收時(shí)的資金量差不多。二是新增長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦職能。2019年我市實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已成為養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育之外的第六個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種，我市長(zhǎng)期護(hù)理目前服務(wù)人群為X萬(wàn)人，今后覆蓋面將不斷擴(kuò)大。三是新增醫(yī)藥價(jià)格管理及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)調(diào)價(jià)等工作職能，同時(shí)還承擔(dān)全市醫(yī)藥價(jià)格和組織實(shí)施招標(biāo)采購(gòu)具體事務(wù)，完成成本調(diào)查、價(jià)格監(jiān)測(cè)及信息發(fā)布、價(jià)格舉報(bào)投訴等醫(yī)藥價(jià)格管理的基礎(chǔ)性工作。
(3)醫(yī)療保障部門(mén)扶貧任務(wù)艱巨。基本醫(yī)療保障是脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)“三保障”之一，是脫貧摘帽“十一有一低于九有一低于”的重要指標(biāo)。根據(jù)脫貧攻堅(jiān)的工作要求，對(duì)建檔立卡貧困人口要實(shí)現(xiàn)托底保障，并建立醫(yī)療保障扶貧的長(zhǎng)效機(jī)制將“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+基本醫(yī)保二次報(bào)銷+醫(yī)療救助+政府財(cái)政兜底”的多部門(mén)負(fù)責(zé)整合為統(tǒng)一由醫(yī)保部門(mén)辦理,確保全市建檔立卡貧困人口參保率100%、貧困患者住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷90%、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷80%的目標(biāo)，任務(wù)非常艱巨。截止XX年6月,我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為X萬(wàn)人，參保率為X%，征繳收入為X萬(wàn)元，支出為X萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余為X萬(wàn)元；全市建檔立卡貧困人口XX萬(wàn)人，參保率100%，住院和門(mén)診慢病分別救治X萬(wàn)人次、X萬(wàn)人次，報(bào)銷比例分A多不于1U070p別達(dá)到X%和X%。
(4)醫(yī)?；鸢踩蝿?shì)非常嚴(yán)峻。2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入X萬(wàn)元，支出X萬(wàn)元，滾存結(jié)余X萬(wàn)元，可支撐月數(shù)X個(gè)月。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入X萬(wàn)元，支出X萬(wàn)元，滾存結(jié)余X萬(wàn)元，可支撐月數(shù)僅X個(gè)月。醫(yī)保基金安全形勢(shì)非常嚴(yán)峻，為了確保醫(yī)?；鸢踩t(yī)保部門(mén)加大監(jiān)管力度，共出動(dòng)檢查人員X多人次，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)X家,已處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)9家X根據(jù)打擊欺詐騙保工作要求，市醫(yī)保局每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展抽查，抽查比例不低于20%，各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)行100%檢查。市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)X家，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)X家，按20%計(jì)算，市本級(jí)每年需抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)X家，抽查全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)X家?？梢?jiàn)任務(wù)之重、責(zé)任之大。
